مرض الصفراء2

موضوع: مرض الصفراء2 الجمعة مارس 12, 2010 2:39 pm

النوع الخامس : اليرقان في الأطفال حديثي الولادة

اليرقان في المواليد شائع الحدوث خصوصاً في الأسبوع الأول من الحياة وتحديداً في اليوم الثاني.
من أهم أسباب حدوث هذا اليرقان هو اليرقان الفيزيولوجي (الطبيعي) ؛ حيث يكون هناك نشاط في تكسير خلايا الدم الحمراء وخمول بسيط في إنزيمات الكبد ومن أهمها إنزيم الــ UDP-glucuronyl transferase الذي يحول البليروبين إلى ذائب في الماء ؛ ليتم إخراجه خارج الجسم عن طريق البول والبراز . لذلك يكون الارتفاع في البيليروبين الغير متحد ؛ ولكن ارتفاعه في اغلب الحالات الفسيولوجية بسيط ويكون أكثر حدة في المواليد الخدج premature infants.
عند حدوث اليرقان في اليوم الأول من الحياة أو استمراره لأكثر من يومين يُنصح إن يتم فحص الطفل للتأكد من عدم وجود مرض مسبب.
عند حدوث يرقان شديد الحدة أو إذا استمر اليرقان لأكثر من أسبوعين يجب على الوالدين مراجعة الطبيب في اقرب فرصة ؛ للكشف على المولود واستبعاد أسباب كثيرة منها : اسباب اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي وخاصةً الوراثية منها ، عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم ، إصابة المولود باليرقان الوراثي (غير الانحلالي) – انظر في الأعلى ، و وجود تضيق في القنوات الصفراوية أو عدم وجودها وأسباب أخرى.
التشخيص:
يتم قياس مستوى البيليروبين الكلي في الدم بواسطة جهاز يسمى Transcutaneous bilirubinometry (انظر الصورة بالاسفل) أو بأخذ عينة من دم المولود.

عادة يتم اخذ عينة الدم من المولود إذا :
كان اليرقان شديد الحدة وتم كشفه بواسطة الــ Transcutaneous bilirubinometry و اذا حدث اليرقان خلال الــ 24 ساعة الأولى من الحياة ؛ لقياس نسبة البيليروبين الكلي والمباشر ؛ لتحديد نوع اليرقان هل هو قبل كبدي ، كبدي ، انسدادي أو وراثي (غير انحلالي)؟، واستبعاد تكسر خلايا الدم الحمراء المرضي ، وعند شك الطبيب بحصول تكسر في خلايا الدم الحمراء نتيجة أسباب مناعية أو عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم ، أو أسباب أخرى وراثية مثل أنيميا الفول ، و أيضا بعد استخدام العلاج بالضوء phototherapy للتأكد من استجابة المولود لتأثيره على البيليروبين.

العلاج :
لابد من علاج اليرقان في المواليد (وخاصة إذا كان البيليروبين الغير متحد مرتفعاً بشكل كبير) لمنع وصول هذا البيليروبين إلى الدماغ Kernicterus مسبباً نقص في نموه أو تأثيره على منطقة السمع في الدماغ ، ويمكن أن يؤدي تراكم هذا البيليروبين إلى الوفاة إذا لم يتم التخلص منه.
يمكن أن ينصح الطبيب الأم بعدم إرضاع المولود أو التقليل من إرضاعه رضاعة طبيعية إذا وجد أن حدوث اليرقان يزيد مع الرضاعة الطبيعية.
بعض الأدوية المنشطة لإنزيمات الكبد مثل الفينوباربيتال أو الأدوية التي تمنع من تكون البيليروبين من الأصل يمكن أن تُستخدم بحذر.
العلاج بالضوء Phototherapyهو العلاج الأولي لليرقان في الأطفال حديثي الولادة ؛ حيث يتم تعريض المولود لضوء خاص ليقوم هذا الضوء بتحويل البيليروبين الغير متحد (المسمم للجهاز العصبي) إلى شكله الذائب في الماء ليتم التخلص منه في البراز والبول. انظر مقطع الفيديو بالاسفل.
عند فشل العلاج بالضوء في علاج هذا النوع من اليرقان فلا بد أن يتم الأخذ بالحسبان أن يكون سبب اليرقان غير طبيعي ( غير فيزيولوجي) ؛ لذلك يتم الانتقال لطرق علاج أخرى بعد تشخيص المرض المسبب لليرقان مثل :
1- أن يتم نقل دم أو حقن المولود بـ القلوبيولين المناعي immune globulin عند التأكد من وجود تكسر مناعي لخلايا الدم الحمراء أو عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم.
2- العلاج الجراحي عند وجود تضيق في القنوات الصفراوية أو الأمعاء.

العلاج بالضوء phototherapy ليرقان الاطفال حديثي الولادة -1

العلاج بالضوء phototherapy ليرقان الاطفال حديثي الولادة -2

النوع السادس : اليرقان الناشيء بسبب تعاطي ادوية معينة

قد تؤدي الأدوية إلى ظهور اليرقان بإحدى الآليات التالية:

1- السمية المباشرة على الخلية الكبدية : خاصة إذا كانت الجرعة كبيرة وكان استقلاب الدواء وإفراغه يتم عن طريق الكبد ، وقد يؤدي ذلك إلى يرقان كبدي.

أمثلة : تناول الأدوية المحتوية على مادة الباراسيتامول paracetamol (الاسيتامينوفينacetaminophen) بجرعات عالية.
أدوية تسبب التهاب لخلايا الكبد لبعض المرضى ولابد من سؤال المريض عنها :الفينيتوينphenytoin ، الأسبرين aspirin ، الفولتارين VoltarenالريفامبينRifampin ، الايزونيازيد isoniazid والهالوثين halothane ... والقائمة تطول ...
ملاحظة : بعض الأعشاب وخاصة الأعشاب الصينية يجب اخذ الحيطة والحذر عند تناولها.

2- انحلال كريات الدم الحمراء: بالتأثير السام المباشر على جدار الخلية ، ويؤدي ذلك إلى يرقان انحلالي.

3- التقليل من قدرة الألبومين على حمل البيليروبين:

مثل : الساليسيلات salicylatesوالسلفوناميد sulfonamideتقلل من قدرة الألبومين على حمل البيليروبين ؛ مسببةً يرقان عند الأطفال حديثي الولادة أو الاجنة داخل الرحم لمن تناول أمهاتهم هذه الأدوية خلال مدة الحمل ، حيث يزيد مستوى البيليروبين الغير متحد الذي يمكن أن يصل إلى الدماغ.

4- تثبيط عملية قبط البيليروبين بواسطة الخلايا الكبدية hepatic uptake of bilirubin

مثل : الريفامبين Rifampin و المواد المستخدمة في الأشعة : حيث تزيد كمية البيليروبين الغير متحد في الدم.

5- التقليل من قدرة الخلية الكبدية على نقل البيليرويين بعد اقترانه بحمض الجلوكورونيك إلى القنوات الصفراوية ؛ فيرتفع بذلك مستوى البيليروبين الذائب في الدم.

مثل : أدوية منع الحمل الفموية oral contraceptive pills و البنيسيللين penicillin.

تشخيص اليرقان

يتم تشخيص اليرقان بأخذ التاريخ المرضي للمريض ، وعمل الفحص السريري ، وعمل بعض الفحوصات المعملية ويمكن الاستعانة بالفحوصات الإشعاعية واخذ خزعة من الكبد إذا لزم الأمر.
عادة يتم تشخيص المريض المصاب باليرقان من خلال اخذ التاريخ المرضي والفحص السريري ، ويتم الاستعانة بالاختبارات الاخرى كالمعملية والاشعاعية للتأكد من التشخيص فقط.

هژ?ه¸–هœ°ه‌€: منتدى نور الدنيـا [عزيزي الزائر يتبقى لديك خطوة واحدة لتتمتع بجميع خواص المنتدى . ]

أولاً : اخذ التاريخ المرضي :
عند اخذ التاريخ المرضي يسأل الطبيب المريض عن التالي :
1- العمر : للأخذ في عين الاعتبار السبب الشائع في الفئة العمرية للمريض.
2- مكان الولادة والإقامة : حيث من الممكن أن تكون مدينة او قرية المريض منتشرا بها داء الملاريا أو تزيد نسبة أمراض الدم الانحلالية الوراثية في سكانها.
3- منذ متى قد لوحظ اليرقان عليه.
4- التاريخ المرضي للعائلة : السؤال عن وجود أمراض وراثية في الأبوين أو الأقارب مثل أمراض الدم الانحلالية ، و وجود سرطانات معينة منتشرة في أفراد العائلة.
5- هل سبق و أن تقابل المريض مع شخص أخر قد أصيب بيرقان: الالتهاب الكبدي الفيروسي وخاصةً النوع أ و ب ينتقل من شخص لأخر بسهولة.
6- التاريخ الدوائي للأدوية التي يتعاطاها المريض: انظر اليرقان الناشيء عن تعاطي أدوية معينة.
7- نقل الدم: ممكن ان يًحدث تفاعلات انحلالية نتيجةً لعدم توافق الفصيلة.
8- تعاطي الكحول: مسبب رئيسي لتشمع الكبد ، و أمراض الكبد الكحولية.
9- تناول أعشاب معينة : من الممكن أن تسبب التهاب كبدي بسبب سميّتها المباشرة على خلايا الكبد.
10- حساسية ضد أي نوع من الأطعمة أو الأدوية: بعض الأنواع وبعض الأدوية تسبب تكسر لخلايا الدم الحمراء عند بعض المرضى.
11- تاريخ السفريات الدولية: الإصابة بداء الملاريا ، الإصابة بالتهابات الكبد الفيروسية.
12- وجود أي أعراض أخرى غير اليرقان مثل :
1) ارتفاع في درجة الحرارة : من الممكن أن تدل على الإصابة بالتهابات الكبد الفيروسية ، او التهاب القنوات الصفراوية.
2) الم في الجزء الأيمن العلوي من البطن: من الممكن ان يدل على وجود حصوة بالقنوات الصفراوية.
3) حكة في الجلد: تحدث غالباً في اليرقان ألانسدادي ويمكن ان تحدث في اليرقان الكبدي والوراثي.
4) نقص الوزن: احتمالية وجود سرطان.
5) تغير لون البراز: فاتح في اليرقان الانسدادي ، غامق في اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي.
6) تغير لون البول: غامق (مثل لون الشاي) في اليرقان الانسدادي والكبدي.
7) تقيؤ: يحدث عند وجود حصوات في القنوات الصفراوية ، التهاب في الكبد.
انتفاخ في البطن (استسقاء) ascites: وجود مرض مزمن في الكبد.
9) تقيؤ مع دم: وجود مرض مزمن في الكبد.
10) أعراض فقر الدم: تحدث في اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي.

ثانيا : عمل الفحص السريري :
1- فحص ملتحمة العين والأغشية المخاطية الأخرى والجلد للتأكد من وجود اللون الأصفر بها.
2- قياس درجة حرارة المريض.
3- فحص لإعراض أمراض الكبد المزمنة وهي: انظر بالاسفل
- حمامي (احمرار) راحة اليد Palmar erythema.
- تعجر أصابع اليدClubbing.
- تقبض دوبويتران في اليد Dupuytren contracture.
- رعشة اليد المرفرفة Flapping tremor.
- تضخم في الغدة النكافية Parotid enlargement.
- شامات عنكبيةSpider nevi.
- نتن كبدي من الفم Fetor hepaticus.
- تضخم الثدي لدى الذكور Gynecomastia.
- فقدان الشعر في منطقة الصدر والبطنhair loss.
- انتفاخ في البطن Ascites.
- ضمور في الخصيتين Testicular atrophy.
4- فحص الكبد والطحال.
5- فحص انتفاخ البطن.
6- فحص الجز الأيمن العلوي من البطن للتأكد من وجود الم هناك من عدمه.

(احمرار) راحة اليد palmar erythema

تعجر الاصابع clubbing

تقبض دوبويتران Dupuytren contracture

رعشة اليد المرفرفة Flapping tremor

استسقاء Ascites

ثالثا : عمل الفحوصات المعملية :
1- اختبارات وظائف الكبد Liver Function Tests وتشمل مايلي :
أ- قياس مستوى البيليروبين.
ب- قياس مستوى إنزيمات الكبد :ALT , AST , GGT , ALP .
ج- قياس مستوى الألبومين.
د- اختبار زمن البروثرمبين.
2- تحليل كامل لمكونات الدم : بما فيها عدد الخلايا الشبكية ومستوى الهيموغلوبين.
3- تحليل للبول : للتاكد من لونه و لقياس مستوى اليوروبيلينوجين )المستوى الطبيعي = 0.5- 25 مليجرام لكل يوم).
5- تحاليل اخرى يمكن ان تطلب حسب الحاجة :
أ - قياس مستوى السيروبلازمين والنحاس والحديد في الدم (للتأكد من عدم إصابة المريض بمرض ويلسون الذي يتصف بارتفاع مستوى النحاس في الدم وداء الصباغ الدموي الذي يتصف بارتفاع مستوى الحديد).
ب- تحليل الفيروسات الكبدية بأنماطها المتعددة للتأكد من عدم وجودها.
ج- تحليل الأجسام المناعية في الدم المسببة لالتهاب الكبد أو تشمع القنوات الصفراوية.
د- فحص مستوى الواسمات السرطانية Tumor Markersفي الدم مثل الالفا فيتوبروتين الذي يمكن أن يعكس حالة سرطان الكبد ، ولكن تحاليل الواسمات السرطانية عادةً تؤخذ للتأكد من مدى استجابة المريض المصاب بالسرطان للعلاج المستخدم.

انظر الجدول - 1 القيم الطبيعية للهيموغلوبين في الدم وعدد الخلايا الشبكية.
انظر الجدول - 2 القيم الطبيعية لاختبارات وظائف الكبد.
انظر الجدول - 3 التشخيص التفريقي لليرقان (ماقبل الكبدي الانحلالي ، الكبدي ، الانسدادي) بواسطة الاختبارات المعملية.

رابعاً: عمل الفحوصات الإشعاعية :
1- اخذ صورة شعاعية بسيطة للبطن plain X-Ray
حيث تظهر الحصيات الظليلية على الأشعة في 15% من الحالات.
2- التصوير بالموجات فوق الصوتية Ultrasound
يُعتبر من أكثر الفحوص استخدامًا لكونه فحصًا بسيطًا، حيث يُفيد في دراسة المرارة من حيث الحجم ، المحتوى ، حالة الجدار ، وأيضا في كشف حصوات القناة الجامعة - نسبة الدقة (60%) ، و الكشف عن حصوات المرارة - نسبة الدقة (90%) .
3- التصوير بالأشعة المقطعية CT scan
للكشف عن أورام المرارة ، الطرق الصفراوية وراس البنكرياس.
4- التصوير بالرنين المغناطيسيMRI
يستخدم لدراسة القنوات الصفراوية والبنكرياسية.
5- التصوير باستخدام النظائر المشعّة HIDA Scan
يستخدم للكشف عن وجود انسداد بالقناة المرارية.
6- تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد أو بواسطة المنظار عكسياً عبر الفم PTC or ERCP

7- استخدام المنظار والأشعة فوق الصوتية معاً Endoscopic Ultrasound

خامساً : اخذ خزعة من الكبد:
لتحديد مدى تأثر الكبد عند التأكد من إصابتها بمرض معين و للتأكد من التشخيص بشكل قاطع.

علاج اليرقان

كما قلنا في بداية المقالة ؛ لا يعتبر اليرقان مرض وإنما هو عبارة عن عرض يدل على وجود خلل ما في الجسم (ايض البيليروبين) ، وبمجرد علاج هذا الخلل سوف يختفي اليرقان والأعراض المصاحبة له تماما.وقد ذكرنا عندما تعرضنا لبعض الأمراض المسببة لليرقان طرق العلاج ملخصة.

_________________________________________

خاتمة
خلاصة القول : يمكن ان يكون اليرقان علامة منبهة لوجود أمراض خطيرة كسرطان راس البنكرياس او انبورة فاتر والتهابات الكبد الفيروسية المزمنة (ب و ج) أو التهاب القناة الصفراوية المشتركة أو غيرها .لذا يُنصح من يظهر عليه اليرقان أو أقاربه بمراجعة الطبيب في اقرب فرصة لمعالجة المرض المُسبًب في وقت مبكر.

مع تمنياتي للجميع بدوام الصحة والعافية
اخوكم : عبدالاله العصيمي
منقول

</I></B></I>